RESUMO DA NOTÍCIA
⚖️ Plano de saúde é obrigado a custear órtese craniana para criança em MG
O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou que uma operadora de plano de saúde deve fornecer órtese craniana para uma criança diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia.
📌 A Justiça entendeu que o tratamento era indispensável para evitar deformidades permanentes e possíveis prejuízos ao desenvolvimento da criança.
A operadora se recusou a custear a órtese alegando que:
❌ o item não está previsto no rol da ANS
❌ haveria exclusão contratual
❌ não existiria comprovação de superioridade do tratamento
Mas o TJMG rejeitou os argumentos.
Segundo a relatora do caso:
🩺 a órtese possui finalidade terapêutica e preventiva, não estética
📚 há evidências científicas comprovando a eficácia do tratamento
👶 o melhor interesse da criança deve prevalecer sobre limitações contratuais
A decisão também destacou que a Lei nº 14.454/2022 determina que o rol da ANS é apenas uma referência básica, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos pelo médico responsável.
⚠️ Para a Justiça, negar cobertura em situações como essa pode comprometer o direito à saúde e o desenvolvimento integral da criança.
NOTÍCIA
A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) rejeitou recurso de uma operadora de planos de saúde e confirmou que a empresa deve custear o tratamento de uma criança com plagiocefalia e braquicefalia. A decisão confirmou sentença da Comarca de Montes Claros, no Norte do Estado, que determinou o fornecimento de órtese craniana indicada pelo médico.
Como a empresa se recusou a oferecer o tratamento, a mãe entrou na Justiça e teve os pedidos considerados procedentes, incluindo a tutela de urgência.
Defesa
A operadora recorreu alegando que a exclusão contratual referente a órteses não ligadas a cirurgias está prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defendeu que não haveria evidência da superioridade da órtese craniana sobre o tratamento conservador.
Também argumentou que a indicação médica não apresentou justificativa suficiente “sobre a gravidade da condição da criança nem detalhamento das consequências da não utilização da órtese, o que impediria a caracterização da urgência”.
Tratamento indispensável
Os argumentos da empresa foram rejeitados pela relatora do caso, desembargadora Juliana Campos Horta.
A magistrada usou entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) para argumentar que a ausência da órtese craniana em lista da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando é demonstrado que o tratamento é indispensável.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é referência básica e que o custeio nesses casos é obrigatório quando houver prescrição médica baseada em evidência científica e recomendação técnica, o que ocorre no caso em discussão, já que existe parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
Segundo a relatora, “a órtese prescrita não possui finalidade estética, mas preventiva e terapêutica, destinada a evitar deformidades craniofaciais permanentes e possíveis prejuízos cognitivos, não havendo substituto terapêutico igualmente eficaz incluído no rol da ANS”.
“A negativa de cobertura para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia, ainda que não prevista no rol da ANS, é abusiva quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia com base em evidências científicas. O princípio do melhor interesse da criança prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas e orientações administrativas que comprometam o direito à saúde e ao desenvolvimento integral.”
Os desembargadores Márcio Idalmo Santos Miranda e Marcelo Rodrigues seguiram o voto da relatora.
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