Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da ___ Vara da Fazenda Pública da Comarca de [cidade/UF]
(ou Justiça Federal, conforme o caso)






IMPETRANTE:





[Nome completo], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador do RG nº [] e CPF nº [], residente e domiciliado à [endereço completo], por seu advogado infra-assinado (procuração anexa), com endereço profissional à [endereço], onde recebe intimações.

(No caso de mandado de segurança coletivo, indicar a entidade, sindicato, associação ou partido político, com legitimidade, conforme art. 5º, LXX da CF e Lei 12.016/2009).


AUTORIDADE COATORA:

[Nome da autoridade], [cargo], com endereço funcional à [endereço].


I – DOS FATOS

O Impetrante é titular de direito líquido e certo consistente em [descrever objetivamente o direito].

Ocorre que a autoridade coatora praticou ato ilegal/abusivo ao [descrever o ato], conforme se verifica em [documentos anexos].

Tal conduta viola diretamente o direito do Impetrante, pois [explicar o prejuízo e a ilegalidade].


II – DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO

Nos termos do art. 5º, inciso LXIX da Constituição Federal e da Lei nº 12.016/2009, o mandado de segurança é cabível para proteger direito líquido e certo não amparado por habeas corpus ou habeas data.

O direito do Impetrante encontra-se comprovado de plano, mediante prova documental, consistente em:

[Documento 1]
[Documento 2]
[Documento 3]

A ilegalidade do ato decorre de:

Violação ao princípio da legalidade (art. 37, CF);
[Outros fundamentos jurídicos específicos];
Jurisprudência aplicável: [citar, se desejar].


III – DO PEDIDO LIMINAR

Nos termos do art. 7º, III, da Lei nº 12.016/2009, requer a concessão de medida liminar, uma vez presentes:

Fumus boni iuris: evidenciado pelo direito líquido e certo demonstrado documentalmente;

Periculum in mora: consistente em [descrever risco de dano irreparável ou de difícil reparação].

Dessa forma, requer:

A suspensão imediata do ato impugnado;
Ou que a autoridade se abstenha de praticar [ato];
Ou que seja determinado [cumprimento da obrigação].


IV – DOS PEDIDOS

Diante do exposto, requer:

A concessão da medida liminar, nos termos acima expostos;
A notificação da autoridade coatora para prestar informações;
A oitiva do Ministério Público;
Ao final, a concessão definitiva da segurança, para:
Declarar a nulidade do ato impugnado;
Garantir o direito líquido e certo do Impetrante;
A condenação da autoridade ao cumprimento da decisão;
A dispensa de custas, se cabível.


V – DAS PROVAS

Protesta provar o alegado por prova exclusivamente documental, nos termos da lei do mandado de segurança.


VI – DO VALOR DA CAUSA

Dá-se à causa o valor de R$ [valor].

Termos em que,

Pede deferimento.

[Local], [data].

[Nome do Advogado]
OAB/[UF] nº [___]




OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
📌 Prazo: 120 dias contados da ciência do ato;
📌 Não cabe dilação probatória;
📌 Cabível contra ato de autoridade pública ou agente de pessoa jurídica no exercício de atribuições públicas;
📌 No coletivo: verificar legitimidade ativa (associação com 1 ano de existência, sindicato, partido político, etc).



Editor Responsável: Professor Izio Masetti