Excelentíssimo(a) Senhor(a) Doutor(a) Juiz(a) de Direito da ___ Vara da Fazenda Pública da Comarca de ____________

(ou autoridade competente, conforme o caso)

IMPETRANTE:

Nome: ____________
Nacionalidade: ____________
Estado Civil: ____________
Profissão: ____________
RG: ____________
CPF: ____________
Endereço: ____________
E-mail: ____________

ADVOGADO:

Nome: ____________
OAB/UF: ____________
Endereço profissional: ____________
E-mail: ____________

AUTORIDADE COATORA:

Nome: ____________
Cargo: ____________
Endereço funcional: ____________

MANDADO DE SEGURANÇA

(com pedido de medida liminar)

O Impetrante, por seu advogado, com fundamento no art. 5º, LXIX, da Constituição Federal e na Lei nº 12.016/2009, vem impetrar o presente:

MANDADO DE SEGURANÇA

em face de ato ilegal e abusivo praticado pela autoridade acima indicada, pelos fatos e fundamentos a seguir expostos:

I – DOS FATOS

O Impetrante é ________________________________.

Ocorre que, em //____, a autoridade coatora praticou o seguinte ato: ________________________________.

Tal ato causou prejuízo ao Impetrante, uma vez que ________________________________.

Destaca-se que o Impetrante buscou solucionar administrativamente a questão, contudo, não obteve êxito.

II – DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO

Nos termos do art. 5º, LXIX, da Constituição Federal, o mandado de segurança é cabível para proteger direito líquido e certo não amparado por habeas corpus ou habeas data.

No presente caso, o direito do Impetrante é líquido e certo, conforme demonstrado pelos documentos anexos, que comprovam:

________________________________;
________________________________;
________________________________.

A ilegalidade do ato reside em ________________________________.

Dessa forma, resta evidente a violação ao direito do Impetrante.

III – DO CABIMENTO DO MANDADO DE SEGURANÇA

O presente writ é cabível, pois:

há direito líquido e certo;
houve ato ilegal ou abusivo de autoridade pública;
não há necessidade de dilação probatória.

Nos termos da Lei nº 12.016/2009, o prazo decadencial de 120 dias foi respeitado.

IV – DO PEDIDO LIMINAR

Nos termos do art. 7º, III, da Lei nº 12.016/2009, requer a concessão de medida liminar para:

Suspender imediatamente os efeitos do ato impugnado, determinando que a autoridade coatora:

________________________________;

A fumaça do bom direito encontra-se demonstrada pela plausibilidade jurídica do pedido.

O perigo da demora se evidencia em razão de ________________________________.

V – DOS PEDIDOS

Diante do exposto, requer:

A concessão da medida liminar, nos termos acima expostos;
A notificação da autoridade coatora para prestar informações;
A ciência do órgão de representação judicial da pessoa jurídica interessada;
Ao final, a concessão definitiva da segurança, para:
________________________________;
A condenação da autoridade ao cumprimento da ordem judicial;
VI – DAS PROVAS

Protesta por prova exclusivamente documental, nos termos do mandado de segurança.

VII – DO VALOR DA CAUSA

Dá-se à causa o valor de R$ ____________.

TERMOS EM QUE,

Pede deferimento.

Local e data: ________________________________

Nome do Advogado
OAB/UF nº ____________