EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ___ VARA DA FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE [CIDADE/UF]

[NOME DO AUTOR], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], servidor público [cargo], portador do RG nº [] e CPF nº [], residente e domiciliado à [endereço completo], por intermédio de seu advogado (procuração anexa), com escritório profissional à [endereço], onde recebe intimações, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente:

AÇÃO DE CONCESSÃO DE LICENÇA / AFASTAMENTO
COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

em face de [ENTE PÚBLICO – União/Estado/Município], pessoa jurídica de direito público interno, com sede à [endereço], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos:

I – DOS FATOS

O Autor é servidor público ocupante do cargo de [cargo], vinculado ao [órgão público], exercendo suas funções desde [data].

Ocorre que o Autor necessita do afastamento/licença por motivo de [especificar: tratamento de saúde, acompanhamento de familiar, interesse particular, capacitação, etc.], conforme comprovam os documentos anexos.

Em razão disso, requereu administrativamente a concessão da licença/afastamento em [data], protocolo nº [___], entretanto, o pedido foi:

( ) indeferido
( ) não analisado até a presente data

A negativa/omissão administrativa revela-se ilegal, uma vez que o Autor preenche todos os requisitos legais para a concessão do benefício.

II – DO DIREITO

A legislação aplicável ao caso (ex: Estatuto dos Servidores – Lei nº [___]) assegura ao servidor público o direito à licença/afastamento nas hipóteses de [descrever a hipótese legal].

Nos termos do art. [___] da referida norma:

“(transcrever dispositivo legal pertinente)”

Dessa forma, estando presentes os requisitos legais, a Administração Pública encontra-se vinculada à concessão da licença, não podendo indeferi-la arbitrariamente.

A negativa administrativa afronta os princípios da legalidade, razoabilidade e dignidade da pessoa humana, previstos no art. 37 da Constituição Federal.

III – DA TUTELA DE URGÊNCIA

Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência deve ser concedida quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.

No presente caso:

Probabilidade do direito: demonstrada pelos documentos e pela previsão legal da licença/afastamento;
Perigo de dano: evidenciado pelo risco à saúde/situação pessoal/profissional do Autor, caso permaneça em atividade sem o afastamento necessário.

Diante disso, requer a concessão de tutela de urgência para determinar que o Réu conceda imediatamente a licença/afastamento ao Autor.

IV – DOS PEDIDOS

Diante do exposto, requer:

a) A concessão de tutela de urgência, determinando que o Réu conceda imediatamente a licença/afastamento ao Autor;

b) A citação do Réu para, querendo, contestar a presente ação;

c) Ao final, a confirmação da tutela, com a procedência da ação, para:

declarar o direito do Autor à licença/afastamento;
condenar o Réu a conceder o afastamento nos termos da lei;

d) Caso aplicável, a condenação ao pagamento de valores retroativos (remuneração, vantagens, etc.);

e) A condenação do Réu ao pagamento de custas e honorários advocatícios;

f) A produção de todas as provas admitidas em direito.

V – DO VALOR DA CAUSA

Dá-se à causa o valor de R$ [___].

**Termos em que,

Pede deferimento.**

[Local], [Data]

[Nome do Advogado]
OAB/[UF] nº [___]