EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ___ VARA DA COMARCA DE [CIDADE/UF]

[NOME DO AUTOR],
nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG nº ___ e CPF nº ___, residente e domiciliado à [endereço completo], por seu advogado infra-assinado (procuração anexa), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente:

AÇÃO DE [NATUREZA DA AÇÃO] COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

em face de [NOME DO RÉU], pessoa [física/jurídica], inscrita no CPF/CNPJ nº ___, com endereço em [endereço completo], pelos fatos e fundamentos a seguir expostos:

I – DOS FATOS

Descrever detalhadamente os fatos que motivam a ação, demonstrando a situação de urgência.

(Exemplo: O autor encontra-se em situação de risco iminente, tendo em vista que [...])

II – DO DIREITO

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver:

Probabilidade do direito (fumus boni iuris);
Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

No caso em tela, verifica-se que:

A probabilidade do direito está demonstrada por meio de [documentos, provas, contratos, etc.];
O perigo de dano consiste em [descrever o prejuízo iminente ou irreparável].
III – DO PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

Diante do exposto, requer:

A concessão de tutela de urgência, inaudita altera pars (se for o caso), para que:

O réu seja compelido a [fazer / não fazer / entregar / suspender algo], no prazo de ___, sob pena de multa diária (astreintes) a ser fixada por Vossa Excelência;

OU

Seja determinada a suspensão de [ato/contrato/cobrança/etc.], até o julgamento final da presente ação.
IV – DOS PEDIDOS

Diante do exposto, requer:

a) A concessão da tutela de urgência, nos termos acima expostos;
b) A citação do réu para, querendo, contestar a presente ação;
c) Ao final, a confirmação da tutela concedida, tornando-a definitiva;
d) A condenação do réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

V – DAS PROVAS

Protesta por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente documental, testemunhal e pericial.

VI – DO VALOR DA CAUSA

Dá-se à causa o valor de R$ ___.

Termos em que,
Pede deferimento.

[Local], [data]

[Nome do Advogado]
OAB/UF nº ___